Короткий вопрос-ответ
 
300

 

Скопина Лариса Викторовна,

Врач-Эндокринолог

 

Каталог статей

Главная » Статьи » Вопросы эндокринологии

Гиперпролактемия - организация лечения

 

Лечение гиперпролактинемии направлено непосредственно на уменьшение размеров опухоли и на устранение симптомов, вызываемых ею. Пациентам, принимающим препараты, способные вызывать повышение пролактина, по возможности стоит отказаться от них. Больные гипотиреозом должны получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Лечебные мероприятия требуются в том случае, если у человека имеются проявления и симптомы гиперпродукции пролактина. Пациенты с гиперпролактинемией, не имеющие симптомов болезни (идиопатическая гиперпролактинемия или микропролактинома) должны наблюдаться, но лечения им не назначается. Терапия проводится женщинам с аменореей (прекращением менструальной функции). Для оценки плотности костной ткани должна быть проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия).  В случае медикаментозной обусловленности гиперпролактинемии  необходимо соотнести пользу с риском, вызываемым данным препаратом. В идеале желательно исключить прием этого  препарата, но, к сожалению, это не всегда возможно. Примером этого может быть тот случай, когда у пациента с шизофренией болезнь успешно контролируется приемом единственного антипсихотического препарата, вызывающего гиперпролактинемию. В этой ситуации возможно осторожное назначение агонистов допамина (бромокриптин, достинекс) для подавления уровня пролактина.

Гипогонадизм, сопровождающий гиперпролактинемию, может вести к остеопорозу (обеднению минеральной плотности костей). Это делает целесообразным проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии(денситометрии). Проводимое в этих случаях лечение значимо улучшает качество жизни пациентов. Если целью лечения является только устранение симптомов недостаточности половой функции (гипогонадизма), то назначается лечение эстрогенами и контролируется содержание пролактина в крови.
Другим вариантом лечения является лучевая терапия. Однако риск возникновения гипопитуитаризма (выпадение других функций гипофиза) сужает круг показаний к этому методу. Он может быть применим в случае быстро растущих опухолей, но в остальных ситуациях риски побочных действий перевешивают преимущества применения лучевой терапии.

Лечение.

Из агонистов допамина наиболее часто используется бромокриптина мезилат, иногда для достижения  клинического эффекта требуется значительное увеличение его дозы. Бромокриптин эффективен примерно у 70-100% пациентов. И хотя доказательства эффективности медикаментозной терапии продемонстрированы на неконтролируемых исследованиях, они четко подтверждают эффективность препарата. Также могут использоваться и другие агонисты допамина, кроме бромокриптина (каберголин, хинаголид и др)

Каберголин, в частности, более эффективен и вызывает меньше побочных эффектов, чем бромокриптин, однако это и более дорогой препарат. Он может использоваться в случае непереносимости бромокриптина, или если не достигнут эффект при использовании последнего.

Пергодид, наиболее часто применявшийся в прошлые годы для лечения гиперпролактинемии, был отозван с американского рынка 29 марта 2007 года в связи  с тем, что препарат вызывал поражение клапанного аппарата сердца с формированием недостаточности клапанов. Очень важно не прерывать резко лечение перголидом. Врач должен порекомендовать альтернативную ему замену из других агонистов допамина, если лечение требуется продолжить.

Ответ на проводимую терапию должен быть оценен с помощью контрольных анализов сывороточного пролактина натощак  и исследованием динамики размеров опухоли с помощью МРТ. У большинства женщин (примерно у 90%) восстанавливается менструальный цикл, и прекращается галакторея (выделения из молочных желез). У мужчин повышается уровень тестостерона, но может сохраняться некоторое время ниже нормальных значений.

Терапия должна быть продолжена в течение 12-24 месяцев (продолжительность зависит от выраженности симптомов и размеров опухоли) и прекращается после устойчивого достижения нормального уровня пролактина.  После прекращения терапии примерно у 1/6 части пациентов сохраняется стойко нормальный диапазон цифр пролактина.

Kharlip и др. обратили внимание, что у 46 пациентов, находившихся длительное время на терапии каберголином, после отмены препарата возобновилась гиперпролактинемия. В начале иследования наблюдавшиеся пациенты имели нормальный уровень пролактина, и у них наблюдалось уменьшение размеров опухоли после 2-ухлетнего приема каберголина. Частота возникновения рецидива, последовавшего после отмены каберголина, составила 54%. Было установлено, что после 18-месячной терапии частота рецидива после прекращения лечения составила 63%.

Kharlip и др также обнаружили, что риск рецидива микроаденомы гипофиза зависит от размеров  остатка опухоли, сохранявшейся на момент прекращения лечения: риск повышается на 18% для каждого миллиметра опухоли. Это привело к выводу, что отмена терапии каберголином безопасна для тех пациентов, критерии болезни которых удовлетворяют условиям проводившегося исследования, но за ними требуется контроль в течение 1 года после отмены лечения.

Бромокриптин также используется для уменьшения размеров опухоли. Нормализация полей зрения наблюдается у 90% больных. Отсутствие эффекта от проводимой терапии является основанием для назначения хирургического лечения. Микроаденомы обычно уменьшаются вполовину от прежних размеров приблизительно у 90% пациентов с макроаденомами, получавшими терапию таблетками в течение 1 года. У пациентов с другими аденомами гипофиза (не пролактиномами) назначение препаратов агонистов допамина приводит к снижению уровня пролактина, но не уменьшает размеров опухоли. Каберголин является   более эффективным в сравнении с бромокриптином по влиянию на размеры опухоли.

Dekkers и др.исследователи изучили эффекты  отмены агонистов допамина у пациентов с гиперпролактинемией, как идиопатической, так и вызванной пролактиномами.

В мета-анализе 19 наблюдений, охвативших в общей сложности 743 больных, авторы обнаружили высокую частоту рецидива гиперпролактинемии, последовавшей после отмены препаратов.

Согласно стратифицированному анализу, частота успешного лечения (поддержание нормопролактинемии после отмены агониста допамина) у пациентов с идиопатической гиперпролактинемией (32%) оказывалась выше, чем для пациентов с пролактиномами (у 21 % с микропролактиномами и 16% с макропролактиномами). Также выяснилось, что назначение каберголина по меньшей мере на 2 года обеспечивает наибольшую вероятность успешного лечения. 

Категория: Вопросы эндокринологии | Добавил: laura (25.11.2013)
Просмотров: 2690 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]