Уважаемые посетители! В этой
теме я хотела бы обсудить с вами один из самых злободневных вопросов в
эндокринологии, наиболее дискутируемый и неоднозначный - проблему лечения узлов
и кист в щитовидной железе(ЩЖ).
С чем связана актуальность
этой проблемы? Прежде всего с распространенностью узлов во всем мире - у
20 - 65% всего населения , по разным данным, то есть узлы
встречаются как среди молодых, так и среди старшего населения очень часто.
Проблему усугубляет страх пациентов перед незнанием сущности и природы узлов,
боязнь обязательного возникновения рака, что приводит к высокой
распространенности оперативного лечения, зачастую не нужного для больного(как в
материальном и психологическом плане, так и ввиду возможных осложнений).
Стоит сразу сказать, что частота злокачественных образований среди всех узлов
достигает всего лишь 2-5%, то есть совсем незначительная часть узлов
является раковыми и радикального вмешательства. Поэтому очень важно уметь
различать доброкачественные и недоброкачественные узлы и определять
показания к операции.
В настоящее время в медицине достигнуты большие успехи в диагностике таких
образований благодаря использованию УЗИ и ТАБ(тонкоигольной пункционной
биопсии) и поэтому еще до операции в большинстве случаев можно дифференцировать
природу узла. Но начнем по порядку. Если
у вас случайно врач обнаружил при пальпации в щитовидной железе какое-то
узловое образование, то оно должно быть пропунктировано, то есть должна быть проведена
ТАБ. (любое пальпируемое образование должно быть исследовано). То же самое
относится ко всем узлам, случайно обнаруженным на УЗИ, если их диаметр
превышает 1 см
(все, что менее 1 см,
называется обычно фокальным изменением и внимания не заслуживает, за
исключением лишь тех ситуаций, если вам в прошлом облучалась шея или у вас в
семье были родственники с медуллярным раком ЩЖ).
Кроме того, после обнаружения узла, важно выявить, нет ли гормональных
нарушений в работе ЩЖ , для чего исследуется ТТГ. При обнаружении сниженного
уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и
свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4.
Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом
поиске при узловом зобе не целесообразно.
Наиболее распространенным и доступным способом диагностировать и характеризовать
узел является УЗИ (хотя и не самым точным и экономически малоэффективным). Тем не менее, УЗИ даст нам данные о размере, структуре
данного узла, состоянии окружающих тканей и лимфоузлов, а точность описания
будет зависеть от квалификации врача и технического класса аппарата. Кроме
того, УЗИ может выявить какие-либо подозрительные изменения в узле менее 1см, и
тогда это тоже потребует проведения ТАБ.
ТАБ - пункционная биопсия позволяет поставить микроскопический диагноз узла,
характеризует природу его, хотя и не в 100% случаев. Процедура является
безопасной и проводится под контролем УЗИ(очень большое значение имеет
квалификация врача, производящего ТАБ, и цитолога, исследующего затем
материал). Во время прокола узла (узлов)
берется содержимое на исследование. На ТАБ должны направляться не только
пациенты с узлом более 1 см,
но и с узлом менее 1 см
(когда есть подозрительные характеристики его на УЗИ, облучение шеи в прошлом
или наличие в семье медуллярного рака у родственника). Также необходимо
проведение ТАБ в случае значительного увеличения имеющегося узла в динамике.
После ТАБ врач-цитолог дает заключение, в котором могут звучать такие
формулировки, как : доброкачественный узел,
злокачественный узел(или подозрительный на злокачественный), неопределенный
узел( чаще это фолликулярная неоплазия), неинформативный результат, который не
позволяет судить о природе узла.
В случае вынесения вердикта злокачественного образования -
вопрос решается в пользу проведения операции(оптимальным в настоящее время
считается полное удаления ЩЖ) и в последующем -терапии изотопом йода 131( что
позволяет добиться полного излечения рака ЩЖ), а в дальнейшем требуется
пожизненный прием тироксина в достаточных дозах, чтобы предупредить возможность
рецидива. Хочется сказать, что в 95% случаев всех раков ЩЖ – это
высокодифференцированные раки, успешно поддающиеся полному излечению.
В случае неопределенного результата (фолликулярная аденома или фолликулярная
неоплазия) также показано оперативное лечение, поскольку ТАБ не дает
возможность различить доброкачественную фолликулярную аденому от
злокачественной фолликулярной карциномы(злокачественность обнаруживается в 20%
случаев всех фолликулярных опухолей).
При неиформативном результате ТАБ, когда был получен коллоид или
содержимое полости кисты, требуется проведение повторной пункции. Если
повторная пункция не дала результатов, показано оперативное лечение.
В случае доброкачественного результата ТАБ - рекомендуется динамическое
наблюдение пациента с контролем УЗи и гормонов ЩЖ.
При отсутствии роста узла не
рекомендуются ежегодные процедуры ТАБ, в случае значительного роста и
увеличения узла (более 5 мм
за полгода) - необходимо проведение ТАБ. Если узел не больших размеров, не
сдавливает шею и не деформирует ее, нет
его значимого роста, гормоны в норме, то достаточно простого наблюдения
за ним. В некоторых случаях многие врачи назначают терапию тироксином с целью подавления
роста или уменьшения размеров узлов. Вопрос этот спорный, у него много
сторонников и противников, и в каждом случае требует индивидуального решения.
Если пациент проживает в йоддефицитном регионе, узел у него маленький, гормоны
в норме, то ему можно порекомендовать прием тироксина в супрессивных
дозах в течение 4-6 мес. Если после лечения отмечается значимое
уменьшение узла, терапию нужно оставить еще на полгода, а если эффекта нет - то
отменить, оставив узел под наблюдение. Не стоит назначать терапию тироксином
женщинам в постменопаузе, мужчинам после 60 лет, лицам с остеопорозом и с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку прием тироксина может ухудшить
эти состояния. Кроме того, надо иметь ввиду, что иногда, после отмены
тироксина, может начаться рост узла.
Из всего вышесказанного можно определить те ситуации, когда показано
оперативное лечение (удаление ЩЖ или ее части):
1) рак,
2) подозрение на рак,
3) «фолликулярная неоплазия»,
4) наличие крупного
доброкачественного образования (образований) с симптомами механического
сдавления окружающих структур,
5) Тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе очень большого размера
Помимо оперативного лечения узлов, используются также терапия радиоактивным
изотопом йода и альтернативные методы лечения , например, введение спирта в
кистозный узел, или лазерная термическая
аблация.
Но, к сожалению, в нашей стране большинство операций проводится не по
перечисленным выше показаниям, а по незнанию многих врачей, запугивающих
больных и перестраховывающихся, пытающихся снять с себя ответственность за
принятие решения о дальнейшем ведении пациента с узлом (узлами). Действительно,
методов, которые обеспечивают 100% диагностическую точность в определении характера узлов в
настоящее время не существует, их и не может быть даже теоретически, поскольку
математически всегда имеется вероятность ошибки. Исследования проводят люди, а
людям, как говорится, свойственно ошибаться. Однако новые диагностические
возможности цифровых ультразвуковых сканеров последнего поколения, оснащенных
высокочастотными датчиками и системами исследования кровотока, позволяют
изучать и оценивать ультразвуковые признаки тиреоидных новообразований на
качественно ином уровне. Кардинальное улучшение качества цитологической
диагностики может быть достигнуто при прямом определении способности живых
клеток опухолей к инвазивному росту.
Теперь представим себе социально-экономические последствия (для любого
государства), если абсолютным показанием к оперативному лечению
больных будет просто факт наличия узла (не имеет значения какого). При таком
подходе щитовидная железа будет прооперирована примерно у трети населения или
даже чаще. Посчитаем стоимость хирургического лечения миллионов людей,
медикаментов, добавим также, как минимум, 5% частоты неизбежных
операционных осложнений (повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз), 10%
частоты развития послеоперационного гипотиреоза при гемитиреоидэктомии и более
90% после субтотальной резекции железы , которые приводят к стойкой
инвалидности больных и необходимости пожизненного приема лекарств, в
том числе и дорогостоящих. Реально ли все это с практической точки зрения, уже
не говоря о какой-либо медицинской целесообразности ? Поскольку подавляющее
большинство узлов являются доброкачественными и не требуют оперативного
лечения, строгий отбор больных, направляемых на хирургическое лечение
на основании результатов этих методов, не только препятствует искусственной
инвалидизации значительной части населения, но и позволяет экономить при этом
существенные материальные средства.
Часто операция проводится из соображений, что узел может переродиться и стать
злокачественным. Однако, как показывают результаты исследований,
доброкачественность и злокачественность опухолей щитовидной железы обусловлены
генетическими факторами, а трансформация (перерождение) доброкачественных узлов
в рак не подтверждена. Результаты долгосрочного наблюдения больных с
доброкачественными узлами также свидетельствуют не в пользу гипотезы об их
трансформации в карциномы, поскольку доброкачественные образования и остаются
таковыми в течение неопределенно длительного времени.
При наличии узла значительно проще и выгоднее убедить «клиента» в необходимости
операции, чем отказаться от соблазна ненужного хирургического вмешательства,
но, тем самым, сохранить человеку здоровье и, как это нередко бывает, не
оставить его один на один с серьезными послеоперационными проблемами.
И еще один вопрос хотелось бы затронуть, часто обсуждаемый больными. Он
касается частоты обнаружения рака в одиночном узле и многоузловом зобе. Сейчас
уже доказано, что риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании
и многоузловом зобе и сам по себе многоузловой зоб не является фактором
риска развития злокачественного образования в нем.
И в конце хочется подвести итоги сказанному выше. За редкими исключениями
доброкачественные узлы щитовидной железы не требуют оперативного лечения,
и именно для этого нужна точная диагностика новообразований. Сегодня во всем
мире она основана исключительно на двух методах исследований – эхографии (УЗИ)
и пункционной биопсии.
|
