Введение (инъекции) инсулина

Подкожное введение инсулина. Инсулин вводится подкожно, в экстренных случаях - внутривенно или внутримышечно. Подкожное введение инсулина не является физиологичным, но в настоящее время это единственный приемлемый, способ постоянной инсулинотерапии. Больной должен знать о факторах, которые влияют на скорость и объем всасывания инсулина в кровь после его подкожных инъекций. Надо учитывать, что инсулин как лекарственное средство уникален в том отношении, что его эффективность зависит не только от характеристик препаратов как таковых, но и от многочисленных условий, связанных как с техникой его введения, так и ряда других факторов.

Факторы, влияющие на всасывание и действие инсулина

1. Место введения. При подкожной инъекции в живот (слева и справа от пупка) инсулин всасывается в кровь наиболее быстро, при инъекции в бедро - наиболее медленно и не полностью: примерно на 25% меньше, чем при инъекции в живот. При инъекции в плечо или ягодицы скорость и объем всасывания инсулина занимают промежуточное место. Таким образом, при смене мест инъекций возможны значительные колебания глюкозоснижающего эффекта инсулина, особенно короткого действия, поэтому зоны введения инсулина (живот, бедро, плечо) надо последовательно менять в пределах одной области тела по определенной схеме, например, утром всегда делать инъекции в живот, в обед - в плечо, вечером - в бедро или же все инъекции в область живота.

Инсулин короткого действия целесообразно вводить в живот, а инсулины более длительного действия - в плечо или бедро. При введении инсулина в один и тот же участок кожи возникают изменения подкожной жировой клетчатки, которые замедляют и уменьшают всасывание инсулина. Эффективность действия инсулина снижается, что 'создает ложное впечатление о необходимости увеличения его доз. Эти явления можно предупредить сменой мест инъекции и соблюдением расстояний между местами введения инсулина не менее 1 см.

2. Температура. Скорость всасывания инсулина зависит от температуры кожи в месте инъекции. Горячая ванна или душ, прикладывание горячей грелки, пребывание под палящим солнцем резко ускоряют всасывание инсулина, иногда в 2 раза. Охлаждение кожи замедляет всасывание инсулина почти на 50%. Не рекомендуется вводить инсулин только что вынутый из холодильника (медленное всасывание). Раствор инсулина должен иметь комнатную температуру.

З. Массаж места инъекции увеличивает скорость всасывания инсулина на 30% и более. Поэтому легкий массаж места инъекции сразу же после введения инсулина надо делать или постоянно или не делать совсем. В определенных ситуациях (например, при праздничных мероприятиях с обильным приемом пищи) можно специально ускорить всасывание инсулина, помассировав место инъекции.

4. Физические нагрузки несколько ускоряют всасывание инсулина вне зависимости от места его инъекции и особенностей физической нагрузки. Рекомендация «обязательно менять место инъекции перед любой мышечной работой для профилактики гипогликемии» малоэффективна, так как главным глюкозоснижающим действием обладает сама физическая нагрузка. Однако нельзя не учитывать, что •из области активно работающих мышц всасывание инсулина идет более интенсивно и уровень инсулина в крови при введении препарата в физически максимально работающие участки тела будет выше, например, в бедро перед ездой на велосипеде.

5. Глубина инъекций. Колебания уровня гликемии могут быть от случайного и незамеченного введения инсулина внутримышечно или внутрикожно вместо подкожного, в частности, при использовании тончайших и коротких инсулиновых игл, а также у худощавых людей с тонким слоем подкожно-жировой клетчатки. Скорость всасывания инсулина при внутримышечной инъекции может удваиваться, особенно при введении инсулина в плечо или бедро. При введении инсулина в область живота различия между подкожной и внутримышечной инъекциями выражены меньше. Хорошо обученные больные могут вводить инсулин короткого действия внутримышечно перед приемом быстроусвояемых углеводов или при признаках диабетического кетоацидоза. Внутримышечное введение инсулинов продолжительного действия не рекомендуется в связи с укорочением их глюкозоснижающего эффекта. При внутрикожном введении (это бывает, если иглу вкалывают под слишком малым углом к коже или неглубоко) инсулин Плохо всасывается, а в месте инъекции возникает покраснение и болезненность.

6. Доза инсулина. С увеличением вводимой подкожно разовой дозы почти прямо пропорционально ей увеличивается продолжительность действия инсулина. Так, при Введении 6 Ед инсулина короткого действия больному с массой тела 60 кг глюкозоснижающий эффект будет проявляться в течение 4 часов, при введении ему же 12 Ед этого инсулина - 7 - 8 часов. Следует помнить, что переваривание большинства продуктов и блюд (независимо от их количества) заканчивается через 4 - 6 часов. Если к этому времени не съесть пищу, содержащую углеводы, то после инъекций больших доз даже «короткого» инсулина возможна гипогликемия. С учетом перечисленных факторов, влияющих на всасывание и действие инсулина после его введения, каждый больной должен освоить свою постоянную систему инъекций, иначе он будет страдать от значительных колебаний уровня глюкозы в крови.

ШПРИЦЫ, ШПРИЦ - РУЧКИ И ДОЗАТОРЫ ИНСУЛИНА

Традиционно для инъекций применяют инсулиновые шприцы, в настоящее время - пластиковые. Используемый в России стандартный шприц пока рассчитан на 1 мл инсулина с концентрацией 40 Ед. Маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулиновых единицах как на обычной линейке с цифрами 5, 10, 15,20,25,30,35,40, а также с единичным шагом - делениями между указанными цифрами, соответствующим 1 Ед. Зарубежные инсулиновые шприцы могут быть объемом 0,3, 0,5 и 2 мл И С концентрацией, главным образом, 100 Ед, реже 40 Ед. Исключительная важность учета этих показателей при введении инсулина рассмотрена выше, где сказано также о предстоящем переходе в России на шприцы, рассчитанные по международному стандарту на 100 Ед. для инъекций лучше использовать шприцы с приваренными (несъемными) иглами.

При соблюдении правил гигиены пластиковые инсулиновые шприцы можно использовать повторно 2 - 3 дня: достаточно закрыть иглу колпачком и хранить в таком виде без стерилизационных мероприятий. Однако после 4 - 5 инъекций из-за притупления иглы введение инсулина становится болезненным. Поэтому при интенсивной инсулинотерапии одноразовые шприцы будут соответствовать названию «одноразовые». Перед инъекцией желательно протереть резиновую пробку флакона' с инсулином ваткой, смоченной в 70%-ном спирте. Флаконы с инсулином короткого действия, а также с аналогами инсулина длительного действия (гларгин, детемир), не надо взбалтывать. Обычные инсулины замедленного действия - это суспензии, то есть во флаконе образуется осадок, и перед набором инсулина его нужно хорошо взболтать.

При наборе инсулина в шприц надо оттянуть поршень шприца до отметки, указывающей на нужное количество единиц инсулина, затем проткнуть иглой резиновую пробку флакона с инсулином, надавить на поршень и впустить воздух во флакон. Далее шприц с флаконом переворачивают вверх дном, держа их в одной руке на уровне глаз, оттягивают поршень вниз до отметки, чуть превышающей дозу инсулина. Прокалывать пробку флакона лучше в самом ее центре толстой иглой для обычных шприцев, а в дальнейшем вводить иглу инсулинового шприца в этот прокол. Если в набранный шприц попали пузырьки воздуха, следует пощелкать пальцами по шприцу и осторожно продвинуть поршень до отметки нужной дозы. Применение смеси разных видов инсулина при правильно подобранных дозах обеспечивает более ровное воздействие на уровень глюкозы в крови, чем отдельное введение тех же инсулинов в тех же дозах. Однако при смешивании разных инсулинов возможны их физико-химические Изменения, которые отражаются на действии инсулинов.

Правила смешивания разных инсулинов в шприце:

* первым в шприц набирается инсулин короткого действия, вторым - средней продолжительности действия;

* инсулин короткого действия и НПХ-инсулин средней продолжительности действия (изофан-инсулин) после смешивания может быть использован сразу же и храниться для последующего введения;

* инсулин короткого действия нельзя смешивать с инсулином, содержащим цинк-суспензию, так как избыток цинка частично превращает инсулин короткого действия в инсулин средней продолжительности действия. Поэтому инсулин короткого действия и цинк-инсулин вводят раздельно в виде двух инъекций в участки кожи, отстоящие друг от друга не менее, чем на 1 см;

* при смешивании быстрых (лизпро, аспарт) и длительного действующих инсулинов начало действия быстрого инсулина не замедляется. Замедление возможно, хотя и не всегда, при смешивании быстрого инсулина с НПХ-инсулином. Смесь быстрого инсулина с инсулинами средней или длительной продолжительности действия вводят за 15 мин до еды;

* НПХ-инсулин средней продолжительности действия нельзя смешивать с инсулином длительного действия, содержащим цинк-суспензию. Последний, в результате химического взаимодействия, может перейти в инсулин короткого действия с непредсказуемым эффектом после введения; * длительно действующие аналоги инсулина гларгин и детемир нельзя смешивать с другими инсулинами.

Техника инъекции инсулина:

Место Инъекции инсулина достаточно протереть теплой водой с мылом, а не спиртом, который сушит и утолщает кожу. Если использовался спирт, то он должен полностью испариться с кожи перед инъекцией. Перед инъекцией надо собрать большим и указательным пальцем складку кожи с подкожно-жировой клетчаткой. Игла вкалывается вдоль этой складки под углом 45 -75 градусов. Длина игл одноразовых инсулиновых шприцев 12-13 мм, поэтому при вкалывании иглы перпендикулярно к поверхности кожи инсулин будет введен внутримышечно, особенно худощавому больному.

При больших дозах инсулина во время его введения рекомендуется изменить направление хода иглы, а при вытаскивании немного провернуть шприц вокруг своей оси, чтобы предупредить обратное вытекание инсулина по каналу иглы. Во время инъекции не следует напрягать мышцы; иглу надо вводить быстро. Введя инсулин, надо подождать 5-10 сек, чтобы весь инсулин всосался в кожу, а затем, все еще не удерживая пальцами складку кожи с подкожно-жировой клетчаткой, вынуть иглу. Это особенно важно при инъекции инсулинов продолжительного действия, а также смешанных (комбинированных) инсулинов.

Шприц-ручки состоят из гильзы (патрона, картриджа) для инсулина, корпуса, механизма автоматического срабатывания поршня, иглы, надеваемой на кончик гильзы, торчащей из ручки (после инъекции игла снимается), колпачка для ручки в нерабочем состоянии и футляра, похожего на футляр чернильной авторучки. В шприц-ручке имеется кнопка спуска и механизм, позволяющий установить дозу инсулина с точностью 0,5 и 1 Ед. Преимуществом шприц-ручки является объединение шприца и емкости инсулина и менее трудоемкая процедура инъекций, чем обычным шприцем.

Иголки шприц-ручки более короткие, поэтому инъекции делают под углом 75 – 90 градусов . Иглы настолько тонкие, что вызывают очень незначительные болезненные ощущения. Шприц-ручки можно носить в кармане или сумке, они удобны для активных людей, а также для больных с ослабленным зрением Доза устанавливается по щелчкам механизма: 1 щелчок равен 0,5 или 1 Ед. Выпускают много типов шприцев-ручек («Хумапен», «Пливапен», «Оптипен» и др.), имеющих обычно инструкции на русском языке. В качестве примера рассмотрим шприц-ручку «Ново Пен 3», которая позволяет:

- дозировать с шагом набора в 1 Ед;
- реже менять гильзу благодаря ее большому объему (300 Ед);
- дозировать с высокой точностью;
- делать инъекции быстро и незаметно;
- точно выполнять назначения врача;
- использовать полный набор инсулинов, включая 5 готовых смесей.

В шприц-ручке «Ново Пен 3» имеется «окно» С широким обзором и шкала, позволяющие больному контролировать количество оставшегося инсулина и однородность суспензии. В системе «Ново Пен 3» применяются гильзы объемом 3 мл, заправленные как инсулином протофан, так и готовыми смесями инсулинов широкого спектра действия, имеющими цветную маркировку для более быстрого распознавания. Замена гильзы занимает несколько секунд. Шприц-ручка «Ново Пен 3 Деми» обладает всеми достоинствами шприц-ручки «Ново Пен 3», но предназначена специально для тех, кто нуждается в малых дозах инсулина и тонкой их корректировке.

Эта шприц-ручка с минимально вводимой дозой инсулина в 1 Ед и шагом набора в 0,5 Ед. Шприц-ручка «Ново Пен 3 Пен Мэйт» рекомендуется для тех, кто боится уколов даже самыми тонкими иглами. В ней игла, спрятанная в корпусе устройства, автоматически вводится в подкожно-жировую клетчатку после нажатия на кнопку, причем это введение происходит мгновенно и практически незаметно для больного. В результате ежедневное многократное введение инсулина становится психологически менее обременительным. Во многих странах шприц-ручки очень популярны для больных сахарным диабетом в России шприц-ручки имеют недостатки: они дороги, не подлежат ремонту при поломке, снабжение пенфилльным инсулином для гильз организовано хуже, чем инсулином во флаконах.

Дозаторы инсулина. Наиболее эффективным в лечении больных сахарным диабетом признана интенсивная инсулинотерапия, характеристика которой представлена ниже. Удобным методом интенсивной инсулинотерапии является применение дозаторов инсулина («инсулиновой помпы») С непрерывным подкожным введением инсулина. В США более 200 тысяч больных сахарным диабетом используют дозаторы инсулина вместо инъекций шприцем или шприц-ручкой.

С помощью дозаторов инсулина его подача в организм происходит посредством катетера, установленного подкожно и соединенного с резервуаром инсулина и блоком памяти. последний содержит информацию о количестве инсулина, который нужно ввести. Размер дозатора небольшой - примерно с сигаретную пачку. В дозаторах используются инсулины сверхкороткого и короткого действия. У дозаторов есть два режима введения инсулина: непрерывная подача в микродозах (базальная скорость), а также определяемая и программируемая самим больным скорость.

Первый режим воспроизводит фоновую секрецию инсулина и заменяет введение инсулинов средней продолжительности действия. Второй режим вводится больным во время еды (с учетом количества потребляемых углеводов) или при высоком уровне глюкозы в крови и заменяет инсулин короткого действия при обычной инсулинотерапии. Концентрацию глюкозы в крови дозатор не измеряет и необходимую дозу инсулина не рассчитывает. Это должен осуществлять сам больной, он же заменяет каждые 2 - 3 дня введенный подкожно катетер. Современные дозаторы (например, реализуемая в России модель 508 R) имеют систему сигнализации и при неполадках в работе сообщают о них больному звуковыми сигналами или вибрацией.

Преимущества использования дозаторов инсулина перед инсулинотерапией посредством многократных инъекций заключаются в следующем:

- использование только инсулина короткого действия и поступление его в микродозах предотвращает депонирование инсулина в подкожной клетчатке, что обеспечивает лучшее всасывание препарата и снижает риск гипогликемии при «выбросах» инсулина из искусственно созданного депо;

- дозатор программирует различные базальные (фоновые) скорости введения инсулина в зависимости от времени суток; это важно для пациентов с явлениями утренней гипогликемии;

- введение малых доз инсулина (в зависимости от дозатора шаг 0,05 – 0,1 Ед) удобно для лиц с очень низкой потребностью в инсулине;

- непрерывное базальное введение инсулин и возможность его дополнительного введения путем нажатия комбинации кнопок на дозаторе позволяет больному вести более свободный образ жизни, не зависеть от времени проведения инъекции инсулина, основных приемов пищи, перекусов, то есть повышает качество жизни.

Улучшение контроля углеводного обмена при применении дозаторов инсулина больным сахарным диабетом 1-го типа доказано многими исследованиями. По данным Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук (2006), применение дозаторов указанные факторы обозначены как главные, поскольку инсулина в виде инсулиновой помпы позволяет более эффективно компенсировать диабет 1-го типа с выраженным снижением уровня гликированного гемоглабина, а также способствует улучшению качества жизни больных.

Инсулинотерапия посредством дозаторов при сахарном диабете 2-го типа менее распространена. Несмотря на ряд преимуществ дозаторов инсулина в обеспечении компенсации сахарного диабета, этот метод имеет свои недостатки:

- определенные технические сложности при работе дозатора инсулина ограничивают круг больных, которые могут им самостоятельно пользоваться;

- дозаторы инсулина могут применять только хорошо обученные и дисциплинированные больные, так как этот вид инсулинотерапии требует более частого контроля уровня глюкозы в крови – на начальном этапе, при подборе скоростей, 6 – 10 раз в сутки;

- больной, использующий дозатор инсулина, должен постоянно иметь под рукой сменную систему (резервуар и катетер), инсулин, а также инсулиновый шприц или шприц-ручку;

- высокая стоимость дозаторов инсулина ограничивает пока возможности их более широкого применения. Например, стоимость поступившей в продажу в 2007 г. инсулиновой помпы «DANA Diabetcare II S» с функцией автонастройки дозы инсулина составляет 3300 евро